劉華緒委員：
您提出的關(guān)于提高檢查、督查效率的建議提案已收悉。
首先感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和大力支持?，F(xiàn)將提案內(nèi)容回復(fù)如下：
為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作 的指示批示精神，以管好用好醫(yī)保基金為首要職責(zé)，以健全 醫(yī)保基金監(jiān)管體系為重點(diǎn)，根據(jù)國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保工 作的部署和省、市、區(qū)醫(yī)保局基金使用監(jiān)督管理年度工作要求，對照往年各類醫(yī)?；鹗褂脤徍藦?fù)核、稽核檢查、飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù) 行為，加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全完整，全力守好群眾“救命錢”。
一、注重合理管控醫(yī)?；稹?/span>開展了醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān) 法律法規(guī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與宣傳活動，以基金監(jiān)管難點(diǎn)痛點(diǎn)問題為導(dǎo)向，與時俱進(jìn)創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，經(jīng)過不斷的探索與實(shí) 踐，創(chuàng)新和特色有力地保障了醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?， 提高了醫(yī)療保障水平，維護(hù)了醫(yī)保基金的安全使用。同時， 針對往年醫(yī)保基金撥付體量大、撥付異常的機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)檢 查。結(jié)合智能監(jiān)控系統(tǒng)和信訪投訴線索，有針對性地開展線 上線下稽核，提高稽核的精準(zhǔn)性和靶向性。
二 、構(gòu)建完善的醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管體系。應(yīng)明確醫(yī)療保障行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，確保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽查審核工作，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為進(jìn)行處理。在必要時，醫(yī)療保障行政部門有權(quán)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)(藥)師服務(wù)資格、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等，以提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和威懾力。
三 、實(shí)施多元化基金監(jiān)管方式。推廣使用信息技術(shù)手段，通過大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗?/span> 用的事前、事中、事后全方位監(jiān)管，提升監(jiān)管效能。同時發(fā)揮社會力量作用，調(diào)動第三方機(jī)構(gòu)、社會監(jiān)督員以及個人參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，形成全社會共同維護(hù)基金安全的良好氛圍。
四 、醫(yī)療政策宣傳全覆蓋。為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策措施宣傳，進(jìn)一步營造人人知法、人人守法的良好氛圍，持續(xù)堵漏洞、強(qiáng) 監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，強(qiáng)力推進(jìn)我區(qū)打擊欺詐騙保、維護(hù) 基金安全工作。按照省、市局統(tǒng)一部署要求，我局召開了2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月啟動會及《全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)法律知識培訓(xùn)班》,加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》法律知識學(xué)習(xí)同時完成好“2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月啟動”活動。
五、國家智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用工作。去年國家啟用了新版 智能監(jiān)控系統(tǒng)，截止目前全區(qū)所有兩定機(jī)構(gòu)完成了對接任務(wù) 實(shí)現(xiàn)了監(jiān)控全覆蓋。但部分機(jī)構(gòu)使用率低、“接而不用”的問題依然存在，省醫(yī)保局自本月起，已經(jīng)開始通報應(yīng)用率、反饋率等指標(biāo)，釋放了加強(qiáng)應(yīng)用管理的信號，市局之前曾對連續(xù)三個月無故不使用的機(jī)構(gòu)暫停了基金撥付，2025年我局將按照省局部署一并提取分析應(yīng)用率等指標(biāo)，對應(yīng)用率低的進(jìn)行約談等相應(yīng)處理。同時，按照省、市局的部署要求，加強(qiáng)智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫本地化建設(shè)，積極推進(jìn)醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)，依托大數(shù)據(jù)模型加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用的動態(tài)跟蹤，守好基金支出關(guān)口。
六、關(guān)于藥品追溯碼采集與監(jiān)管應(yīng)用工作。為打擊“回流藥”“倒賣醫(yī)保藥品”等違法行為，保障群眾用藥和基金安全，去年起國家醫(yī)保局部署推進(jìn)這項(xiàng)工作，我區(qū)前期已完 成的任務(wù)是采集，目前已進(jìn)入監(jiān)管應(yīng)用階段。整個時間安排：定點(diǎn)藥店、一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別于2025 年的3月底、4月底、5月底、6月底實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”。
七、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立 完善的醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，明確專門機(jī)構(gòu)或人 員負(fù)責(zé)基金使用管理工作。同時，要定期開展制度培訓(xùn)和自 查自糾活動，確保醫(yī)療保障基金使用的規(guī)范性和合理性。定 點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定，包括實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定、診療規(guī)范等。對于違反規(guī)定的 行為，如分解住院、掛床住院、過度診療等，應(yīng)依法予以查 處，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。
今后，槐蔭區(qū)醫(yī)保局將不斷加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，自覺增強(qiáng)政治意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，組建高水平檢查隊伍，確保高質(zhì)量完成全覆蓋檢查任務(wù)。根據(jù)法律法規(guī)、政策文件、數(shù)據(jù)信息、自查自糾數(shù)據(jù)明細(xì)及退款憑證等有關(guān)材料，對檢 查過程中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理。進(jìn)一步暢通 投訴舉報渠道，公開舉報電話，用好舉報獎勵政策，對舉報 發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?、違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，該通報的通報、該處罰的處罰，不姑息也不縱容違法行為。會同公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門，圍繞重點(diǎn)藥品、耗材、項(xiàng)目開展系列專項(xiàng)整治，針對虛假住院、倒賣醫(yī)保藥品、騙取生育津貼等行為開展專項(xiàng)稽核監(jiān)管，查處一批典型違法違規(guī)案例，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。