韓培明委員：
您提出的關(guān)于進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)超范圍用藥的提案已收悉。
首先感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和大力支持?，F(xiàn)將涉及如何規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)超范圍用藥的問題回復(fù)如下：
一 、加強醫(yī)保政策宣傳與教育。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，加強醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策措施宣傳，進一步營造人人知法、人人守法的良好氛圍，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，強力推進我區(qū)打擊欺詐騙保、維護基金安全工作。按照省、市局統(tǒng)一部署要求，我局召開了2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月啟動會及《全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)法律知識培訓(xùn)班》,對全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人、醫(yī)保工作人員進行醫(yī)保政策的定期培訓(xùn)，確保他們熟悉并理解醫(yī)保藥品目錄、診療項目等規(guī)定。通過宣傳冊、海報、微信公眾號等多種形式，向患者普及醫(yī)保政策，提高他們對醫(yī)保用藥范圍的認知。
二 、完善內(nèi)部管理制度。要求定點醫(yī)療機構(gòu)建立嚴格的藥品采購、驗收、儲存、發(fā)放制度，確保藥品來源合法、質(zhì)量可靠。制定醫(yī)保用藥規(guī)范，明確各類藥品的使用范圍和條件，防止超范圍用藥。要求醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或?qū)T，負責(zé)醫(yī)保政策的落實和執(zhí)行情況監(jiān)督。
三 、強化監(jiān)督檢查與處罰力度。定期對醫(yī)院各科室的醫(yī)保用藥情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對于違反醫(yī)保政 策、超范圍用藥的行為，依據(jù)《基金監(jiān)管條例》《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。同時，鼓勵患者和社會公眾對醫(yī)保用藥情況進行監(jiān)督，設(shè)立舉報獎勵機制，對舉報屬實的情況給予一定的獎勵。
四 、提升智能監(jiān)管能力，加強基金運行監(jiān)測分析。進一步完善智能監(jiān)管系統(tǒng)本地知識庫、規(guī)則庫建設(shè)，推進反欺詐 大數(shù)據(jù)應(yīng)用國家試點，切實發(fā)揮“機器制約”作用。建立異常費用病例與疑點數(shù)據(jù)核查機制，常態(tài)化開展比對分析和約談提醒，嚴控不合理費用增長。
五 、國家智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用工作。去年國家啟用了新版智能監(jiān)控系統(tǒng)，截止目前全區(qū)所有兩定機構(gòu)完成了對接任務(wù)實現(xiàn)了監(jiān)控全覆蓋。但部分機構(gòu)使用率低、“接而不用”的問題依然存在，省醫(yī)保局自本月起，已經(jīng)開始通報應(yīng)用率、反饋率等指標，釋放了加強應(yīng)用管理的信號，市局之前曾對連續(xù)三個月無故不使用的機構(gòu)暫停了基金撥付，2025年我局將按照省局部署一并提取分析應(yīng)用率等指標，對應(yīng)用率低的進行約談等相應(yīng)處理。同時，按照省、市局的部署要求，加強智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫本地化建設(shè)，積極推進醫(yī)保反欺 詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點，依托大數(shù)據(jù)模型加強對醫(yī)保基金使用的動態(tài)跟蹤，守好基金支出關(guān)口。
六、關(guān)于藥品追溯碼采集與監(jiān)管應(yīng)用工作。為打擊“回 流藥”“倒賣醫(yī)保藥品”等違法行為，保障群眾用藥和基金安全，去年起國家醫(yī)保局部署推進這項工作，我區(qū)前期已完成的任務(wù)是采集，目前已進入監(jiān)管應(yīng)用階段。整個時間安排：定點藥店、一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別于2025 年的3月底、4月底、5月底、6月底實現(xiàn)藥品追溯碼“應(yīng)采 盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”。
七、加強定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，明確專門機構(gòu)或人員負責(zé)基金使用管理工作。同時，要定期開展制度培訓(xùn)和自查自糾活動，確保醫(yī)療保障基金使用的規(guī)范性和合理性。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定，包括實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定、診療規(guī)范等。對于違反規(guī)定的行為，如分解住院、掛床住院、過度診療等，應(yīng)依法予以查處，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。
今后，槐蔭區(qū)醫(yī)保局將不斷加強領(lǐng)導(dǎo)，壓實工作責(zé)任，自覺增強政治意識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，組建高水平檢查隊伍， 確保高質(zhì)量完成全覆蓋檢查任務(wù)。根據(jù)法律法規(guī)、政策文件、 數(shù)據(jù)信息、自查自糾數(shù)據(jù)明細及退款憑證等有關(guān)材料，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理。進一步暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話，用好舉報獎勵政策，對舉報發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?、違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的機構(gòu)進行嚴肅處理，該通報的通報、該處罰的處罰，不姑息也不縱容違法行為。會同公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門，圍繞重點藥品、耗材、項目開展系列專項整治，針對虛假住院、倒賣醫(yī)保藥品、騙取生育津貼等行為開展專項稽核監(jiān)管，查處一批典型違法違規(guī)案例，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。